Aanmeldformulier

Leuk dat je geïnteresseerd bent in de Healthy Brain Study. Als je woonachtig bent in de gemeentes Arnhem-Zuid, Beuningen, Berg en Dal, Heumen, Lingewaard, Nijmegen, Overbetuwe (ten Oosten van A50) en Wijchen kun je meedoen. Vul je gegevens in en je krijgt snel meer informatie van ons!

Items met een * zijn verplicht.

Voornaam *
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Telefoonnummer
Mobiel *
Emailadres *
Straatnaam *
Huisnummer *
Toevoeging  
Postcode *
Woonplaats *
Hoogst genoten opleiding? *
Ik ken Healthy Brain Study via… *
Ik wil meedoen aan het onderzoek omdat…